附表4

宁夏农业机械报废补贴申请表

编号：

机主姓名
身份证号

或组织机构代码证
地 址
电话
报废农机回收确认表编号
机具型号
初次登记日期
牌照号码
发动机号码
出厂编号或底盘（车架）号码
机具出厂时间
机型类别核实情况（本栏由当地农业农村部门填写）	机型	类别	补贴额（元）	核实结果
农业农村部门意见：

报废机具信息已核实无误。

（盖章）

年 月 日

备注	此证明作为申请农机报废补贴的凭证，不得涂改伪造。

农业农村部门负责填写报废机具信息并核实。如核无误，签注“报废机具信息核实无误”字样。

说明：本表一式三份：一份留存机主，一份留存农业农村部门，一份留存财政部门。