附件1

编号：

“明天计划”资助表

患儿姓名：

□福利机构孤儿 □社会散居孤儿 □病残困境儿童

填报单位：

填报日期： 年 月 日

儿童基本信息
姓名
性别
民族
儿童照片
出生日期
身份证号
户口类型	□农业户口 □非农业户口 □其他（ ）
是否加入医保
病情诊断
联系人姓名
联系人电话
联系地址
监护人信息（社会散居孤儿、病残困境儿童填报）
监护人1
姓名
监护人1
身份证号
与儿童关系
监护人2
姓名
监护人2
身份证号
与儿童关系
填报资助
金额	医疗康复机构名称
是否住院治疗
医疗康复费用
诊疗费用	康复费用	特殊药品
费用	康复器具
费用	体检费用	其他	小计
扣除项目
医保报销	大病保险	医疗救助	康复救助	慈善捐助	其他	小计
申请“明天计划”资助金额
诊疗费用	康复费用	特殊药品
费用	康复器具
费用	体检费用	住院
服务费	合计

报送福利

机构意见	以上情况属实，同意其申请“明天计划”资助。
审批人：
（盖章）：
年 月 日
县级民政局意见
审批人：
（盖章）：
年 月 日
省级民政部门意见
审批人：
（盖章）
年 月 日
备注
身份材料黏贴处：
1.机构内儿童提供儿童身份证（或户口本）复印件或公安机关报案材料等。
2.机构外儿童提供儿童、监护人身份证（或户口本）复印件及相关贫困证明（低保、建档立卡等特困家庭可提供证件的复印件或银行流水，其他儿童需提供村、居委员会开具的证明原件）。
儿童治疗记录（包括门诊病历、出院小结、体检报告结论、康复末期评估等）黏贴处

儿童诊疗、康复、特殊药品、康复器具、体检票据黏贴处