同心县人民政府

各协议医疗机构：

为了全面掌握我县协议医疗机构在医保基础管理、就医管理、信息系统管理、门诊统筹等工作落实情况，按照同心县医疗保障局《关于印发同心县基本医疗保险协议医疗机构医疗服务质量考核办法的通知》（同医保发﹝2020﹞41号）文件精神，我局于2021年1月11日至22日，对全县协议医疗机构进行了考核，现将考核结果通报如下：

一、考核情况

（一）住院就医情况。2020年城乡居民年度住院39957人次，医疗保险基金支付160930555.91元，其中跨省就医住院162人次，基本医疗保险基金支付1803619.27元，享受门诊大病待遇86925人次，医疗保险基金支付13852391.42元。城镇职工年度住院3059人次，医疗保险基金支付18531589.27元，大额补助医疗支付1871800.36元；其中跨省就医住院49人次，基本医疗保险基金支付593986.85元，大额医疗支付334336.17元，享受门诊大病待遇23734人次，医疗保险基金支付6757768.69元，大额补助医疗支付716934.75元。

（二）门诊统筹包干完成情况。2020年城乡居民基本医疗保险参保332616人，年度门诊核销任务是839385人次，包干费用19098114.61 元，实际完成689945人次，完成人次比82.2%，年度门诊统筹包干实际支付18703633.18元。城镇职工基本医疗保险门诊统筹114696人次，医疗保险基金支付6671421.99元，大额补助医疗支付223.50元。

二、存在的问题

（一）对医保工作不够重视，考核资料准备不全。乡镇卫生院、社区卫生服务站每半年对辖区内村卫生室门诊统筹工作考核工作不到位，考核内容不完善，普遍存在考核内容缺少药品购销存系统等重点检查项目，也没有形成具体的考核报告上报医保局。闽宁友好医院、预旺镇中心卫生院、济世医院、韦州镇中心卫生院没有医保目录外药品及诊疗项目的相关管理制度；和协医院没有成立医保工作领导小组；宁夏新泰康医院考核资料不全，未制定具体控费措施。

（二）门诊大病处方病种填写不全，病种与用药不符，未执行“两病”用药目录，有超量用药现象。长东医院、赛瑞医院、闽宁友好医院等医疗机构门诊大病处方未严格把关，未按照“两病”目录用药。同心县人民医院、下马关镇中心卫生院、王团镇中心卫生院、韦州镇中心卫生院、兴隆乡卫生院、石狮卫生院、丁塘镇卫生院、赛瑞医院、宁夏新泰康医院、闽宁友好医院有无适应证用药和不合理联合用药、无医师备注的情况下开具超量处方等方面问题。

（三）门诊统筹处方现病史雷同、部分医疗机构用药与疾病诊断不符、抗菌药物用量、自费药占比超标等现象。丁塘镇卫生院、下马关镇中心卫生院、宁夏新泰康医院、同心闽宁友好医院、济世医院，韦州镇中心卫生院、河西镇中心卫生院、兴隆乡卫生院、马高庄乡卫生院、张家塬乡卫生院、石狮镇卫生院门诊统筹抗菌药物使用率超过20％；石狮卫生院、同心县中医院、同心县妇幼保健计划生育服务中心、同心县人民医院等医疗机构自费药品占药品总费用比例超过了5％；王团镇中心卫生院、预旺镇中心卫生院和张家塬乡卫生院等存在超大量处方（门诊处方超过7日量，急诊处方超过3日量）；宁夏新泰康医院、济世医院、王团镇卫生院存在分解处方、开具大处方等现象；丁塘镇卫生院、预旺镇中心卫生院、马高庄乡卫生院、兴隆乡卫生院、石狮卫生院门诊统筹处方信息填写不全，体格检查不完善，诊断不明确；赛瑞医院、同心县妇幼保健计划生育服务中心、马高庄乡卫生院处方点评整改措施落实不到位，甚至无处方点评相关文件。

（四）住院患者管理不到位。王团镇中心卫生院、韦州镇中心卫生院、宁夏新泰康医院、长东医院、赛瑞医院住院病历雷同现象较突出，特别是诊断及既往病史问诊记录复制粘贴现象明显。赛瑞医院、闽宁友好医院、石狮卫生院、河西镇中心卫生院、预旺镇中心卫生院医保办管理人员未履行岗位职责，未建立住院病人在床情况核查台账，未定期对本院医疗服务行为等方面进行核查。

（五）系统对照不及时，导致报销比例降低。各乡镇卫生院都存在医保系统与医院管理系统对照不及时现象，住院收费清单显示收费项目不准确，报销比例下降；同心县妇幼保健计划生育服务中心住院费用自费项目太多，城乡居民报销比例44.75%，城镇职工55.6%；长东医院、王团镇中心卫生院、韦州镇中心卫生院、石狮卫生院医保信息系统接口不标准；田老庄乡卫生院、马高庄乡卫生院医保专网网络不稳定，社区卫生服务站电子医保凭证激活工作不到位。

（六）参保患者医保服务满意度调查。调查中发现长东医院、和协医院、王团镇中心卫生院、同心县妇幼保健计划生育服务中心住院患者病例中未跟病人签订《使用自费药品及医用耗材告知同意书》，未给住院患者提供一日清单。

三、考核结果

本次考核医保协议医疗机构共23家（3家二级公立医院；11家乡镇卫生院；6家民营医院；3家社区卫生服务站）。年度考核评分在90分（含90分）以上的16家、80-90分（含80分）6家、70-80分（含70分）1家（考核结果见附件）。

四、考核结果运用

（一）年度考核评分均在60分以上，继续作为医保协议医疗机构，签订下一年度医保服务协议。

（二）年度考核评分在80－90分（含80分）之间的，每减少一分扣除预留保证金的1.2％，考核评分在90分（合90分）以上的，预留保证金全部返还，经核算城乡居民住院包干核扣105077.25元，城乡居民门诊统筹包干核扣   394481.43元。

（三）年度考核评分在95分以上的，列为2021年调高总额控制额度的对象。

五、下一步工作要求

（一）切实加强组织领导。各协议医疗机构要进一步加强对住院医疗费用总额控制和门诊包干工作的组织领导，按照医保局的整体部署，不断健全各项规章制度，加强监管，切实规范医务人员医疗行为，促使医保服务工作逐步规范。

（二）加强医务人员培训力度。各协议医疗机构负责人要提高认识，结合本单位工作实际，制定切实可行、针对性强的培训方案，切实加强医务人员的培训力度，通过医保政策培训和诊疗规范培训，大力提升医务人员业务能力和诊疗水平，规范服务行为。要建立健全处方点评制度，对不合理的大处方、滥用抗生素等进行问责，做到因病救治，合理用药。

（三）加强政策宣传。各协议医疗机构要从实际出发，充分利用各种宣传媒体广泛开展宣传活动，提高医保政策宣传力度，为医保政策实施营造良好的舆论氛围，进而提高参保群众的知晓率。

（四）确保基金规范使用。要建章立制，建立基金风险防控长效机制，加强基金使用监督检查力度，要扎实开展住院病人“人脸识别”工作，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，对推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量、降低入院指征等严重违规行为要做到早发现，早查处，杜绝医保基金“跑、冒、滴、漏”现象的发生，确保基金安全。

附：2020年度医疗机构考核结果汇总表

         同心县医疗保障局

          2021年2月22日