同心县人民政府

为深入贯彻落实《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》（宁政规发〔2019〕5号）要求，结合我县医保基金监管工作实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）建立新型监管机制。在医疗保障领域建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。

（二）完善医保随机抽查工作机制。整合内部抽查工作流程，强化随机抽查工作的标准化、规范化建设，实现“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保检查对象年度随机抽查占比达到10％以上，抽查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）持续完善“一单两库”

1．继续实行医保监管随机抽查事项清单管理。依照医疗保障法律、法规、规章规定，按照“应纳尽纳”原则，继续完善医疗保障监管随机抽查事项清单（统称“一单”）。认真落实监管责任，结合监管重点，合理确定一般检查事项、重点检查事项以及各自的抽查比例，实施日常监管。

2．动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库。建立健全与抽查事项相对应的检查对象名录库和执法检查人员名录库（统称“两库”），并根据检查对象和执法人员变动情况，对“两库”进行动态管理。实现对检查对象的精准抽取和执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。

（二）深入推进联合检查

建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金飞行检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确牵头部门和相关参与部门，实现“进一次门，查多项事”，减少对医药机构正常经营活动的干扰，减轻其负担；依据医保监管职责和监管重点、风险点、行业领域等特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展年度随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序

1．科学制定年度抽查计划，每年制定 “双随机、一公开”工作计划，抽查计划在抽查监管工作平台向社会公开。

2．科学实施抽查检查。根据抽查涉及的对象范围和参与部门，通过公开、公正的方式从检查对象名录库中随机抽取检查对象，并根据实际情况随机匹配执法检查人员。抽查模式可采用综合大联查、风险分类联查、专项整治联查、跨部门跨层级跨区域联查等；抽查方式可采取实地核查、书面检查、网络监测等；抽查涉及专业领域的，可委托有资质的机构开展财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。运用信息化手段提高发现问题能力，实现全过程留痕。

3．抽查检查结果实行公示。推进医疗保障随机抽查工作与双随机监管工作平台的数据对接，按照“谁检查、谁录入谁公开”的原则，将抽查检查结果及时上传“宁夏‘互联网＋监管’ 双随机一公开系统”、“宁夏行政执法监督平台”、“宁夏十公示系统”、“信用吴忠平台”和“同心县人民政府网站”进行公示，接受社会监督。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能

1．积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制。将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性。加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖监管，守住安全监管底线。

2．做好随机抽查的后续处置工作。对抽查中发现的问题，建立工作台帐，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、移送，交由相关部门处理；涉嫌犯罪的及时移送司法机关。加强随机抽查与后续监管的衔接，防止监管脱节。

3．推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接。对随机抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，强化信用监管的基础性地位和市场主体诚信守法经营自律意识。

（五）做好个案处理和专项检查工作

在做好“双随机、一公开”监管工作的同时，对通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现的违法违规个案线索立即实施检查、处置；需要立案查处的，按照行政处罚程序规定进行调查处理。对通过上述渠道发现的普遍性问题，坚持问题导向和底线思维，通过双随机抽查等方式，对所涉事项开展有针对性的专项检查，并根据实际情况确定抽查比例，确保不发生系统性、区域性风险。

（六）加大宣传培训力度

1．加大对随机抽查工作的宣传力度。结合基金监管集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒体报道、微信公众号宣传等途径，扩大参保单位、定点医药机构、参保人等单位对双随机抽查监管方式的认知度，扩大医疗保障“双随机、一公开”监管工作的社会影响力。

2．认真开展随机抽查工作培训。加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化、规范化培训，不断提高执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。

三、工作要求

（一）周密筹划部署，抓好任务落实。高度重视 “双随机、一公开”检查工作，由分管基金监管的局领导牵头，落实检查人员，完成各项检查工作。坚持规范监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

（二）监管服务并举，减轻被检机构负担。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。

（三）做好信息公示，促进信用监管。做好检查结果的公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

附件：医疗保障基金监管工作“双随机一公开”实施细则（试行）

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医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施细则（试行）

第一条  为深入贯彻落实《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》（宁政规发〔2019〕5号）要求，结合我县医保基金监管工作实际，制定本细则。

第二条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大、十九届历次全会精神，切实转变监管理念，创新监管方式，健全以“双随机、一公开”监管为基本手段；以重点监管为补充。以信用监管为基础的新型监管机制，切实做到监管到位、执法必严，使守法守信者名满天下、违法失信者寸步难行，进一步营造公平竞争的市场环境和法治化、便利化的营商环境。实现医疗保障监管领域“双随机、一公开”监管常态化。创新管理方式，提高监管效能，维护基金安全。

第三条  本细则所称“双随机、一公开”监管工作，是指医疗保障部门依据法律法规规章采取随机抽取检查对象，

随机选派执法检查人员并公开检查情况和处理结果的行政执法活动。

第四条  医疗保障部门内设机构及法律法规授权的组织和行政执法人员依法在县域开展“双随机、一公开”监管工作适用本细则。

第五条  “双随机、一公开”监管工作应坚持依法监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

第六条  行政执法监督检查一般采取随机抽查的方式进行，但下列情形除外：

（一）法律法规规章对监督检查方式有明确规定的；

（二）国家医疗保障局和自治区人民政府部署的专项监督查；

（三）上级机关转办交办、督办或其他执法部门移送的案件；

（四）投诉举报、数据监测等发现的案件线索；

（五）在投诉举报随机抽查中发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的；

（六）发生突发性群体事件的。

第七条  应通过电子政务网使用宁夏互联网＋监管平台推进“双随机、一公开”监管，开展医保基金“双随机、一公开”监管工作。

第八条  建立“一单两库”即随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

（一）制定随机抽查事项清单；建立统一的监管领域随机抽查事项清单，随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

（二）建立检查对象名录库，统筹建立健全覆盖本单位各层级、与抽查事项相对应的检查对象名录库，按照“谁审批、谁监管；谁主管、谁监管”的原则，建立与部门职责相对应的检查对象名录库，避免出现监管真空。检查对象名录库包括协议医药机构、参保单位（含参保人员）等主体，每个事项至少分别建设1个检查对象名录库，并纳入“双随机、一公开”监管系统，检查对象名录库由医疗保障部门根据管辖权限和范围建设、管理，并根据准入情况定期更新。

（三）建立执法检查人员名录库，执法检查人员名录库原则上由医保部门所属机构具有行政执法资格证工作人员及从事日常监管工作的人员构成，对特定领域的抽查，可在满足执法检查人数要求的基础上，吸收第三方机构、科研院所、专家学者等参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库，并纳入“双随机、一公开”监管系统，执法检查人员名录库由医保部门负责组建和录入系统，并根据执法检查人员变动情况定期更新。

第九条  医保部门行政执法机构（或委托授权组织）根据随机抽查事项清单确定的职责分工，统筹制定抽查计划，

每年3月底前向本级医保部门提交年度随机抽查计划，并经局长办公会或局务会审定后公布实施。

第十条  “双随机”应按以下规则进行：

（一）应通过“双随机、一公开”监管系统，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机抽取检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的，在下发任务前从执法检查人员名录库中重新进行随机抽取或进行个别替换。

（二）重大执法事项抽取过程中应由医保部门办公室予以监督，根据工作情况也可邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者和检查对象代表现场监督。

第十一条  实施随机抽查应按以下程序进行：

（一）实施随机检查抽查前“双随机”抽查发起单位，应当选派一名基金监管工作负责同志担任执法检查组组长，并对执法检查人员进行必要的培训。

（二）随机抽查过程中，对涉及专业性强的领域，可以委托有资质的第三方机构开展信息技术、检验检测、财务审计、调查咨询等工作或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高发现问题能力，实现全过程留痕。

（三）随机检查结束后，双随机”抽查发起单位按照“谁抽查、谁录入；谁查出、谁录入”的原则在检查时限N＋1天内；将检查结果录入系统。在检查结束后10个工作日内以书面形式将检查结果报同级“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室。

第十二条  强化抽查检查结果公示运用，随机抽查结束后会同相关岗位将抽查情况及处理结果通过“门户网站”宁夏“互联网＋监管”平台等多种渠道进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。实现抽查检查结果政府部门间互认，着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，强市场主体守法自觉性。

第十三条“双随机”抽查比例和频次按以下规定确定：

（一）法律法规规章有规定的，按有关规定实施；

（二）法律法规没有规定的，根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽查；

（三）对同一抽查对象的多个检查事项，原则上一次性完成；

（四）对涉及安全和民生的重点监管领域，以及投诉举报多、列入异常名录或有严重违法违规记录等情况的检查对象，可加大随机抽查比例和频次。

第十四条  “双随机、一公开”监管工作的发起、实施和结果公示运用等均要做到全程留痕，实现责任可追溯。抽查结束后抽查发起单位将相关资料整理，做好归档工作。

第十五条  随机抽查中发现检查对象存在超出医保部门管辖权限的违法违规行为的，由实施检查的单位按照相关规定移交有管辖权的部门依法处理。

第十六条  医保服务中心、局各岗位要进一步增强责任意识。按照“尽职照单免责、失职照单问责”原则，严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开”监管，检查对象出现问题的，根据执法检查人员工作程序和方法；是否依法依规等情形进行综合分析，属于免责的按法规免予追究相关责任；监督检查行为存在违法违规问题，给检查造成重大损失的或执法检查人员与检查对象串通弄虚作假的，依法规追究相关领导和执法检查人员责任。

第十七条  医保服务中心、局各岗位要推进“双随机、一公开”监管法治化进程，加强干部队伍建设，强化监管执法业务培训。加大宣传力度，提升“双随机、一公开”监管的社会影响力和公众知晓度，形成良好的社会公众监督氛围。

第十八条  本细则自印发之日起施行。