同心县人民政府

2022年以来,医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习党的十九大和十九届历次全会精神以及习近平总书记视察宁夏重要讲话精神,在县委、县政府和上级主管部门的正确领导下,紧扣“三基三力”行动,聚焦医疗保障核心内容,守住底线,兜住民生保障,深化医疗保障改革任务,狠抓工作落实,扎实推进全县医疗保障事业高质量发展。

一、目标完成情况

(一)基本医疗保险全覆盖。2022年我县城镇职工基本医疗保险参保19600人;城乡居民基本医疗保险参保325348人。

(二)基本医疗保险全纳入。截至2022年5月底,全县城乡居民住院16760人次,总费用12791.42万元,基本医疗保险统筹7022.12万元,大病保险(包含大病财补)917.37万元,医疗救助(含兜底)920.82万元,个人自付3942.17万元,报销比例69.27%,政策范围内报销比例81.17%;特殊群体(包含“三类监测”人口)住院6369人次,总费用5584.26万元,基本统筹3074.31万元,大病保险(含大病财补)597.68万元,医疗救助(含兜底)920.82万元,支付比例82.25%;城镇职工住院1430人次,总费用1360.91万元,统筹基金834.51万元,大病保险59.26万元,公务员医疗补助8.92万元,自费228.52万元,报销比例66.3%。

二、主要做法及成效

一、守住防范因病致贫返贫底线,助推乡村振兴战略。建立健全防止返贫致贫动态监测帮扶、防范和化解因病致贫返贫长效机制,全面助力乡村振兴。紧盯“三类”人群和特殊人群,强化部门横向监测、乡镇纵向筛查,协同做好脱贫不稳定户等人员精准筛查,确保“应保尽保”“应享尽享”;2022年已脱贫建档立卡贫困人口参保82526人,边缘户参保3588人,突发严重困难户762人,脱贫不稳定户2046人,“三类监测”人口参保率100%。2022年共向乡镇(管委会)和乡村振兴局推送个人自付金额大于3000元患者共计2454人次,向吴忠市医疗保障局报送个人自付金额大于27778元患者共计59人次。通过审核对符合救助条件的111人兑付帮扶资金213.31万元。充分发挥医疗救助托底保障功能和保险风险保障补偿功能,构建防范因病致贫返贫长效机制,为全县88425人购买乡村振兴健康保,坚决防范因病致贫返贫风险。

二、织密医保基金安全防线,稳固基金运行长效机制。围绕“四个一”任务目标,发放宣传折页、开设宣传栏,拍摄微电影《骗保》等,高频开展播放宣传,确保政策宣传全覆盖。强化与公安、疾控信息互通互联互享,定期提取销户人口数据进行比对,有效利用基金监管信息平台,第三方平台以及行政司法等手段,常态化监督检查,实现基金监管全方位、无死角;同时畅通举报渠道,引导群众积极主动参与,主动检举,并选聘7名“两代表一委员”担任医保基金社会监督员,共同参与医疗保障基金监督管理,逐步构建全社会共同参与,共同监督的基金监管工作格局。截至2022年5月,共收回违规医保基金14.59万元,行政处罚1.7万元,其中,定点医疗机构违规使用基金5.97万元,医疗机构2021年未处理违规使用医保基金1.21万元,DRG违规医保基金3.56万元,匿名举报个人欺诈骗保违规享受医保基金3.15万元,冒用死亡销户人员违规享受医保基金0.4万元,16名死亡销户人员违规使用医保基金0.3万元;对32名医保医师给予不良积分处理。移送县公安局依法侦办欺诈骗保案1例,移送市监局核查处理无处方销售处方药定点药店1家,给予个人违规享受医保基金2倍行政处罚0.8万元。

三、深化医疗保障保障改革主线,推进重点任务全落实。全面推动医保支付改革,发挥医保“三医联动”基础性调节、关键性支撑作用,落实医保基金“总额包干,绩效监管,结余留用”支付方式,将基金使用纳入医疗机构绩效考核,同时纳入医保医师不良积分,有效引导医疗机构和医保医师合理诊疗,规范使用医保基金。全面推进单病种付费和DRG付费方式改革,不断提升医疗保障科学化、规范化管理服务水平。我县已有16家医疗机构执行按病种付费结算,共结算病例12606例,涉及病种177个,涉及医保基金3066万余元;DRG试点同心县中医医院上传病例数共计12058条,入组病例5655条,入组率99.84%。全面提升医疗服务能力,严格执行区市县党委政府和上级主管部门药品医用耗材集采安排部署,共计参加14批次药品集采,6批次医用耗材集中采购工作,共参与采购品规数152种,完成前三批国家组织药品集中采购工作,平均完成率达200%以上,涉及医保基金472.98万元;严格落实医保谈判药品“双通道”管理机制,将方便参保患者购买使用谈判药品作为党史学习教育“我为群众办实事”实践活动重要举措,纳入2家医疗机构及100名医师、9家定点药店,确保谈判药品供应保障水平全面提升,合法保障参保患者利益,提高参保群众的获得感。

四、深化“放管服”,提升医保公共服务效能。启动公务员医疗补助,切实维护广大城镇职工的切身利益,2022年共核定公补单位142家,参加公补人数共计14446人。打造医保经办业务“30分钟服务圈,前移医保经办窗口功能,在韦州、下马关卫生院等设立医保服务站,实现医保经办服务“就近办”。严把时间节点,推进医保系统信息化建设,截至目前,9家医疗机构、131家村卫生室全部完成医保系统信息化接口改造。医保系统切换期间,为最大限度减轻参保人员就医负担,实现人工报销628人次,共计271.8万元;提升医保服务能力,开展政策培训送下乡活动,现场讲解医疗保障相关政策,全面提升医保经办工作人员的业务技能和服务水平。