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同心县医疗保障局关于落实自治区打击欺诈骗保专项治理抽查复查反馈问题整改情况的报告

索引号 640324042/2020-00022 文号 同医保发〔2020〕60号 生成日期 2020-11-25
公开方式 主动公开 发布机构 同心县医疗保障局 责任部门

吴忠市医疗保障局:

根据吴忠市医疗保障局《关于做好自治区打击欺诈骗保专项治理抽查复查交办问题后续工作的通知》要求,我局高度重视,对照专项治理抽查复查反馈的问题,组织人员进行复核工作,现将复核整改情况报告如下。

一、基本情况

检查组于2020年10月25日至2020年10月29日,对我县2家二级医疗机构(同心县人民医院、同心县中医医院)、3家乡镇卫生院(王团镇中心卫生院、石狮卫生院、丁塘卫生院)、3家民营医疗机构(宁夏新泰康医院、同心赛瑞医院、同心协和医院)以及7家药店(海原县永寿康医药连锁有限公司晋康大药房、宁夏仁德堂医药药材有限公司七十分店、红旗大药店、瑞祥大药店、韦州镇为民大药房、温馨药店、永安堂大药房)进行了检查,检查中涉及违规数量214157例,违规总金额3214046.88元,违规医保基金2626197.51元。

二、主要措施

(一)高度重视,积极安排部署。按照文件要求,向被检查医药机构送达违规情况《告知书》,并安排专人负责收集整理被检查单位上报的陈述或申辩材料,逐一核对,严格把关。根据被检查医药机构上交的申辩材料,召开医学专家论证会,对申辩材料的合理性进行集中研讨,确保复核工作高质量完成。

(二)对照问题,认真落实整改。根据专项治理抽查复查反馈的问题,结合医疗保障工作实际,制定详细整改措施,确保问题整改落实到位。

三、整改情况

(一)王团镇中心卫生院、石狮卫生院、丁塘卫生院、同心赛瑞医院四家医疗机构存在的重复收费、超医保政策范围收费、分解收费、超标准收费、无指征检查化验等违规行为,按照《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十九条第三、第五项规定,经局务会研究决定,对以上四家定点医药机构作出追回违规基金的处理。

(二)同心县永安堂大药房存在的医保管理系统刷卡购药明细与医药管理系统购药明细不符的违规行为,韦州镇为民大药房存在医保管理系统刷卡购药而医药管理系统中无销售记录的违规行为,正在进一步核实中。

四、申诉情况

(一)同心县人民医院对重复收费、不合理收费的问题提出申诉:1、组织多普勒显像(TDI)、普通心脏M型超声检查,涉嫌违规金额186674.76元。依据《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》收费。普通心脏M型超声检查,以普通二维超声心动图的不同切面为基础,依据取样线得到特征性波形,比如二尖瓣、主动脉瓣波群,可精确测量部分腔室及大血管内径及心功能。组织多普勒显像(TDL)其主要用于显示心肌活动产生的低频多普勒频移,提供心肌组织运动方向速度等信息,优势在于体现患者的心脏舒张功能。此前舒张功能主要依靠二尖瓣的血流频谱,但其极易受到心腔内血流的反流及呼吸影响,使最终检查结果出现误判。组织多普勒显像(TDL)则不受影响,可以相对客观的反映心脏的舒张功能。综上,心脏结构与功能的评估本身就十分复杂,需要很多数据相互印证对照,最后综合得出的结果才能为临床诊断提供参考。以上收费项目在常规心超检查中全部开展,均有测量体现。2、纤维食管镜检查,涉嫌违规金额105445.34元。胃镜检查经咽部、食管、胃、十二指肠到降部,在通过各个部位时都要进行反复的观察,有必要时要进行活组织检查,尤其是食管、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌、贲门裂孔疝属于常见病,都是检查重点关注的对象,最终纤维胃十二指肠镜检查和纤维食管镜检查,在报告单上都要描述检查所见。3、动静脉置管护理,涉嫌违规金额1149230.06元。依据《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》收取动静脉置管护理费用,为外周静脉穿刺留置针的患者做封管护理、冲管护理、贴膜护理。根据《自治区卫生健康委办公室关于开展医疗服务价格收费自查自纠工作的通知》和区医保局2020年9月印发的2020版《医疗服务项目价格》开展自查时发现,动静脉置管护理项目明确界定为中心静脉置管护理、PICC置管护理。于2020年9月2日及时停止此项目(封管护理、冲管护理、贴膜护理)收费。4、彩色一次性成像(波拉)照片、彩色打印照片,涉嫌违规金额8405.29元。依据宁夏回族自治区医疗服务价格手册收费[2005]169号文件精神对彩色一次性成像(波拉)照片、彩色打印照片进行收费,彩色一次性成像(波拉)照片费用14元(项目属自费项目),同时收取计算机图文报告5元,合计费用19元。 5、气管插管术/加强型气管插管/特殊方法气管插管,收取“全身麻醉”费用同时收取“气管插管术”费用涉嫌违规资金86762.12元。按照《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》项目名称全身麻醉,其项目内涵就已经包括气管插管。经自查2015年以后停止收取“全身麻醉”费用同时收取“气管插管术”费用。2020年区医保局检查反馈的收取“全身麻醉”费用同时收取“气管插管术”费用是加强型气管插管(带钢丝气管插管)属一次性耗材。

(二)同心县中医医院对重复收费、不合理收费的问题提出申诉:1、动静脉置管护理,涉嫌违规金额299082.3元。依据《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》收取动静脉置管护理费用,为外周静脉穿刺留置针的患者做封管护理、冲管护理、贴膜护理。根据《自治区卫生健康委办公室关于开展医疗服务价格收费自查自纠工作的通知》和区医保将2020年9月印发的2020版《医疗服务项目价格》开展自查时发现,动静脉置管护理项目内涵为中心静脉置管护理、PICC置管护理。自检查之日起停止此项目(封管护理、冲管护理、贴膜护理)收费。2、彩色打印照片、彩色一次成像(波拉)照,涉嫌违规金额2763.37元,依照宁夏回族自治区医疗服务价格手册[2005]169号文件精神对色打印照片、彩色一次成像(波拉)照进行收费,彩色一次成像(波拉)照14元(此项目属于自费项目),同时收取计算机图文报告5元,合计费用19元。3、偏瘫肢体综合训练同时收取运动疗法,此项违规使用医保基金行为在吴忠市五县交叉检查中已查出,同心县医疗保障局已经作出收回违规使用医保基金处理决定。4、收取“全身麻醉”费用同时收取“气管插管术”费用涉嫌违规资金5892.18元。按照《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》项目名称为全身麻醉,其项目内涵就已经包括气管插管。2020年区医保局检查反馈的收取“全身麻醉”费用同时收取“气管插管术”费用是加强型气管插管(带钢丝气管插管)属一次性耗材。

(三)宁夏新泰康医院对无指征检查化验的问题提出申诉:(1)自2019年1月1日至2020年9月30日实际结算医保住院患者(含城乡、职工、生育住院)共计2909人次,其中涉及C-反应蛋白测定(CRP)的患者2546人次,与此次自治区医保局检查中反馈的7616人次存在差异。(2)2020年8月18日的吴忠市交叉检查中(2019年7月1日至2020年6月30日数据)已对生化全套违规行为做出处罚,涉及违规人次1365人次。此次自治区医保局的检查和吴忠市的交叉检查部分时间重叠而且C-反应蛋白是生化全套的其中一项,申请减除其中的1365人次。

(四)同心协和医院对低指征住院的问题提起申诉:(1)同心协和医院属于一级医疗机构,作为基层医疗机构收住院的病人病情一般不会太严重。(2)无相关文件规定前列腺炎性疾病、宫颈炎性疾病属于低指征患者,不能收住入院。申请减除72例前列腺炎性疾病、152例宫颈炎性疾病,涉嫌违规基金471185.73元。

五、存在的问题

复核人员在对检查组反馈的检查结果进行复核处理的过程中,由于检查组未能提供违规问题的明细清单,为提取相关病历清单证据以及对违规问题的定量带来困难。


同心县医疗保障局

2020年11月25日

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