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吴忠市人民政府办公室关于印发《吴忠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

索引号 640300001/2018-23889 文号 吴政办发〔2018〕31号 生成日期 2018-05-04
公开方式 主动公开 发布机构 吴忠市人民政府办公室 责任部门

吴忠市人民政府办公室

关于印发《吴忠市进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案》的通知

吴政办发〔2018〕31号

 

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属事业单位：

现将《吴忠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》予以印发，请遵照执行。

吴忠市人民政府办公室

2018年5月4日 

（此件公开发布）

吴忠市进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

 

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，充分发挥基本医疗保险在综合医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。根据《人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《宁夏回族自治区综合医改试点工作意见》（宁党办发〔2016〕57号）、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）、《自治区物价局、卫计委、人社厅关于三级甲等公立医院实行按病种收付费有关工作的通知》（宁价费发〔2017〕52号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署，认真落实全国、全区卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步完善符合我市医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）主要目标

2018年，巩固和完善符合我市医保基金运行实际和医疗服务特点的多元复合医保支付体系，各县（市、区）选择一定数量病种开展按病种付费，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式，全部开展支付方式改革。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、工作任务

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，发挥医保基金支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，普遍建立总额控制下的适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式。

（一）全面实行住院医疗费用总额控制管理

依托协议医疗机构实行住院医疗费用总额控制下的按项目付费、按病种付费等相结合的复合型支付方式，建立“风险共担、结余留用、超支分担”的工作机制，促进协议医疗机构提供优质医疗服务，提高住院基金的使用效益。

合理确定总额控制指标。以基本医疗保险年度统筹基金预算为基础，扣除区域外就医、零星报销、普通门诊、门诊大病、大病保险、居民住院分娩、健康体检等费用后，剩余部分作为区域内协议医疗机构住院医疗费用年度总额控制指标。

科学分解总额控制指标。社保经办机构遵循“公开透明”的原则，根据年度总额控制指标，并结合协议医疗机构级别、近三年服务量和接诊能力、医护人员数量、专业技术人员占比、新业务新技术开展情况、上年度医保政策执行情况及承担社会责任等因素，通过分析测算，合理分解各协议医疗机构年度住院总额控制指标，每月按90%预付，剩余10%作为质量保证金，年终根据考核结果结算，建立“年初预算、按月预付、动态调整、年终结算”的工作机制。住院医疗费用年度支付限额、待遇支付标准按自治区规定执行。具体考核办法由人社、财政、卫计部门另行制定。

完善动态调整机制。社保经办机构可根据当年医保基金收支、医保政策变动及医疗机构有效服务量增减等情况，适当调整总额控制指标。

（二）重点开展按病种支付方式改革

合理确定病种。按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，在我市先期开展122个病种的基础上，由物价部门负责选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费，稳步扩大病种范围。将符合行业规范的日间手术适时纳入医保支付范围。鼓励一、二级民营医疗机构积极跟进，力争到2020年底市域内所有民营医疗机构全面实施按病种付费。

明确病种收费标准。按照国家有关部门发布的病种临床路径，参考既往实际发生费用，综合考虑医疗机构类型、等级、医疗服务价格调整等因素，通过科学测算、专家论证、谈判协商等方式，按全口径医疗费用合理确定病种收费标准。原则上实行最高限价管理，同一级别医疗机构相同病种执行统一的支付标准。在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查、检验、药品等费用转为门诊收费。建立收费标准动态调整机制，根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素适当调整病种收费标准。建立按病种收付费退出机制，患者因出现合并症、并发症导致实际发生医疗费用明显偏离病种收付费标准的病例，医疗机构可按规定程序退出按病种收付费管理，原则上各病种退出率应控制在15%以内。

确定医保支付标准。根据物价部门确定的收费标准（含日间手术病种），按现行医保支付政策，合理确定医保支付标准，取消住院起付线，不受医保“三项目录”限制。参保人员实行按病种付费，实际发生的医疗费用高于等于或低于该病种收费标准的医保均按病种确定收费标准和规定的比例支付，参保人员与医院采取就低不就高的原则。发生的实际医疗费用超出病种收费标准部分由医院承担，实际医疗费用等于或低于病种收费标准的参保人员与医院按实际费用和规定比例结算。

具体考核管理办法由物价部门会同人社、卫计、财政等部门另行制定。

（三）开展普通门诊按人头支付方式改革

支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，落实好基本医疗和基本公共卫生签约服务。依托基层医疗卫生机构实行门诊统筹总额控制下的按人头包干预付制的支付方式，建立“风险共担、结余留用、超支分担”的工作机制，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，提高普通门诊基金的使用效益。

居民普通门诊统筹。推行首诊签约、双向转诊的管理模式，建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为核心的居民普通门诊服务体系。居民普通门诊统筹基金，从居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不得高于当年筹集基金总额的7%，主要用于在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的药品费、诊疗项目费、一般诊疗费和家庭医生签约等费用。由社会保险经办机构依据上年乡村两级医疗机构签约人数、服务量和门诊次均费用以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为单位实行总额包干，每月按90%预付，由各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）结合实际，对所属村卫生室（社区卫生服务站）的门诊费用再分配，并对其使用情况进行监管；剩余10%作为质量保证金，年终根据考核结果结算。居民普通门诊年度支付限额、待遇支付标准、家庭医生签约服务费按自治区规定执行。具体考核办法由人社、财政、卫计部门另行制定。

职工普通门诊统筹。职工普通门诊统筹基金，从基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户资金中分别按自治区上上年度在岗职工平均工资的0.3%按年度划转筹集，用于支付参保人员在二级以下（含二级）协议医疗机构门诊就诊时发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费、门诊规定病种手术的医疗费。年度筹集资金预留异地普通门诊、超支分担等费用后，剩余部分作为年度预算总额，由社保经办机构综合考虑职工门诊统筹协议医疗机构的级别、接诊能力、签约人次、就诊情况等因素确定包干额度，每月按90%预付，剩余10%作为质量保证金，年终根据考核结果结算。职工普通门诊资金筹集、年度支付限额、待遇支付标准、家庭医生签约服务费按自治区规定执行。考核办法由人社、财政、卫计部门另行制定。

（四）全面开展门诊大病、肾透析、居民住院分娩等按人头付费支付方式改革

探索将门诊大病医保付费与慢性病规范治疗相结合，进一步控制门诊大病医疗费用的不合理增长。巩固城乡居民住院分娩、肾透析门诊大病等医疗费用定额付费的成效。

门诊大病。实行病种最高支付限额管理，参保人员在年中获得享受门诊大病待遇资格的，从次月起折算该病种最高支付限额。参保人员患一种门诊大病的，按该病种年度最高支付限额报销；患两种以上门诊大病的，按照最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额80%；从第三个病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点。门诊大病病种确定、年度支付限额、待遇支付标准按自治区规定执行。

门诊透析。扣除基本医疗保险起付额后，实行包干结算，由基本医疗保险基金支付。社保经办机构与肾透析定点医疗机构签订服务协议，根据定额结算标准计算，其中90%按季度拨付给医疗机构，10%按照年度考核情况拨付。按规定应

由个人支付部分，由参保人员直接与肾透析定点医疗机构结算。门诊透析待遇支付标准按自治区规定执行。

居民住院分娩。参保居民住院分娩费用（不包括特需服务）实行按人头定额包干结算，具体标准按照《自治区人社厅、财政厅、卫计委关于城乡居民基本医疗保险住院分娩费用实行按人头定额包干结算的通知》（宁人社发〔2015〕59号）、《自治区人社厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》（宁人社办发〔2015〕146号）、《自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅和计划生育委员会关于农村居民基本医疗保险住院分娩费用实行按人头定额包干结算的通知》（宁人社发【2017】173号）文件规定执行。

（五）积极开展按床日付费支付方式改革

加强对精神病、安宁疗护、医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费的考核评估，逐步完善按床日付费支付方式改革。我市床日付费标准按照自治区或参照银川市标准执行，不得高于银川市同级同类医疗机构的标准。

（六）积极探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费

对基层医疗机构与上级医疗机构形成的医疗联合体，实行医保总额付费，利益捆绑，合理引导双向转诊，推进医疗联合体的发展。力争到2020年，各县（市、区）应有一个成熟运行的医疗联合体。

三、保障措施

（一）加强和规范医保基金预算管理。科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各社保经办机构要结合医保基金预算管理完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。在医保基金预算管理中，严格规范基本医保责任边界，基本医保保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健费用等，不得纳入医保支付范围。社保经办机构定期对医保基金运行情况进行分析，加强医保基金风险管控。

（二）强化医保对医疗行为的监管。加强医疗服务机构协议管理，针对不同支付方式特点明确监管环节，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，完善考核评价办法。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善考核评价体系，将监测、考核和监督检查结果与医保实际付费挂钩。探索通过政府购买服务方式，加强对协议医疗机构的监督检查。全面推开医保智能监控工作，将信息化监控前移，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。完善全市统一的协议医保医师库，继续巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，探索将监管考核结果向社会公布，将医保对医疗机构服务行为的监控延伸到医务人员。强化对器官移植患者购药、门诊肾透析治疗、门诊大病资格确定、转诊转院管理等日常监管。

（三）发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人优先到基层首诊。同时注重调整医保政策与基金支撑能力平衡、扩大异地直接结算与医保监控能力平衡、群众期望效果与服务能力平衡。

四、组织实施

（一）加强组织领导。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面利益调节。各县（市、区）各相关部门要高度重视，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、市场监管、物价等部门要分工协作，形成改革合力。

（二）加强考核监管。人社、卫计部门针对实行医保支付方式改革后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务数量等行为，加强对协议医疗机构医疗服务的监管，并结合不同支付方式特点，不断完善监督考核办法，要将次均费用、年人均费用、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、仪器设备检查费用增长率、复诊率、参保人员满意度等纳入服务协议考核指标体系，规范医疗服务行为。

（三）做好监测评估。各县（市、区）要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，及时发现支付方式改革进程中存在的问题，不断总结适合本地区的经验做法，持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，加强对医保基金支付占比较高的协议医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者、分解住院等问题，实现平稳过渡。

（四）加强宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程，各县（市、区）、各相关部门要进一步加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，切实提高基本医疗保险基金使用效率。

 

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